建好感控台帐，助力感控工作

2020年是极不平凡的一年，新冠疫情全球大流行，将默默无闻的感控人推到舞台中央，也让更多的人了解了感控工作的重要性；同时感控人忙于迎接和参与各种感控检查，其频次与密度是前所未有的，而每次的督导检查，感控台帐也是必查内容，如何建立与管理好感控台帐，与大家分享。

一、台账与感控台帐的概念？

台帐是各业务部门用于统计和管理各部门平常工作中各类资料、文本和单据的统称，过去台帐是指明细纪录表，也称流水帐，如销售数量台帐、销售员业绩统计台帐等。

随着各行各业规范化、标准化、信息化管理的不断推进，台帐的内涵不断扩展，应用范围也越来越广，现在所讲的“台帐”已超出过去单纯意义的台帐。

感控台账是将医院感染预防与控制相关的各种资料，如规范、制度、流程、培训及各种记录等等，统称为感控台帐。感控台帐表现形式：由纸质类和电子类组成。

二、为什么要建立感控台帐？

1、为工作留下足迹。它是工作的载体与表现形式：写我要做的，做我所写的，记我做过的。

2、工作业绩的体现。俗话说“口说无凭”，感控台帐反映工作业绩，管理成效。

3、质量管理记录。记录院感质控管理过程，反馈存在问题，跟踪改进情况；同时以问题为导向．运用 PDCA循环，及时查找感控风险点和薄弱环节，体现持续改进。

4、感控过程管理。日常工作过程记录，如紫外线消毒、消毒剂监测记录、环境物表清洁消毒医疗废物交接等日常记录，即是工作过程记录，也是溯源的证据。

5、保护医务人员的证据。发生医院感染暴发或院感投诉等事件，对感控台帐的调查必不可缺少，消毒隔离、、复用器械清洗消毒灭菌监测记录、监测监控等原始记录可能成为保护的证据。

6、书写感控历史。感控工作从无到有，从不规范到规范，晋等升级，台帐就是感控发展的历史记录。

三、感控台帐发挥哪些作用？

1、感控工作规范化、标准化管理的体现；

2、实际工作的真实记载；

3、上级部门检查、评审晋级、认证等必不可缺少的内容；

4、展示感控管理者的工作作风和管理能力的窗口；

5、总结经验，开展科研，提升管理水平。

四、感控台帐包括哪些？

1、感控相关的法律法规、规范指南等；感控相关的上级文件；

2、感控制度流程、工作职责、应急预案等；

3、工作规划、计划总结、会议记录等

4、感控培训考核、应急演练；

5、感控工作手册；感控简讯/简报；

6、各类消毒、感控登记本：（1）日常消毒/监测登记本：环境物表消毒登记本、消毒剂使用监测登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒记录本、医疗废物交接本、环境卫生学监测、手卫生监测等。（2）感控措施执行监控本：如多耐防控措施执行监控表、“三管”感染防控措施执行监控表等。

7、新冠防控相关的文件、制度、流程、应急预案、演练、培训考核、督导检查、感控督导员管理等记录。其他：新技术新项目、论文、感控文化等。

五、感控台帐呈现形式？

1、纸质类：以文件盒、文件夹、手册、汇编等形式呈现。

2、电子版台帐，OA系统无纸化办公应用广泛，做好分类管理，经常整理，方便查询。

台帐的建立 ，让工作更有计划，提升工作效率，避免工作的盲目性，防止被事务性的工作牵着走，导致工作忙乱无头绪。制定一份详细的全年感控工作计划表，相信您的工作会忙而不乱。

六、如何建立感控台帐？

（一）不同级别医疗机构的感控台帐是有所不同的。

明确建立台帐的目的与用途；不断收集，长期积累；善于学习，取长补短；善于思考，结合实际，不断完善。

1、为科室提供感控台帐的指引，规范科室台帐管理，推动同质化管理。

2、根据医院资料多少设立适合本科的文件盒。常用的感控规范、指南；规章制度、工作流程、工作职责、计划总结等；培训、考试考核；感控相关应急演练；各种消毒隔离、医疗废物交接记录等

新冠防控相关资料：如文件、制度、流程、应急预案、演练、督导检查等记录。

（二）写我要做的。制定感控制度、工作流程

1、感控制度要遵循国家感控相关规范、指南结合本科室实际进行修订；

2、可参考其他医院的制度，但要修订为适合本机构、能落地的制度；

3、定期对制度流程进行修订，如每两年进行修订；有新颁布的感控规范指南时，对相关制度及时进行修订，如手卫生制度，要依据2019年版的《医疗机构医务人员手卫生规范》进行修订；要标注制度修订时间。

4、《医疗机构感染预防与控制基本制度》（感控十项基本制度）是所有医疗机构必须落实的基本制度，是各级各类医疗机构必不可缺少的制度。2019年颁布的感控十项基本制度具有普适性、底线性、强制性的要求，不论医疗机构大小均要遵守和严格执行。

5、为保障制度的落实，结合相关规范及制度制定检查考核督导检查标准。

（三）感控培训台帐的建立

1、践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全

2、要素之中，培训必不可缺少的。十项基本制度之七---《感控培训教育制度》中要求：医疗机构必须针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动。

3、制定培训计划和培训安排表；培训后要记录培训情况，使用培训记录表（包括培训时间、地点、培训形式、培训主题及主讲人，培训签到表）；集中培训最好有2-4张照片；组织考试考核的要有成绩单。

4、设计培训清单，登记已培训过信息，方便统计培训次数及培训人数。培训清单内容：培训时间、培训主题、培训形式和参加培训人数等。

5、感控相关应急演练是实操性培训，如职业暴露、医院感染暴发、新冠发生等传染病应急处置、生物标本外溢、医疗废物意外泄漏/丢失等应急演练。

6、应急演练台帐包括：演练脚本、演练过程（包含文字及照片）、签到表、总结评价；针对存在问题的持续改进情况（附文字及图片），共同形成应急演练台帐保存在文件夹。

（四）感控表格设计与使用

1、感控表格是落实相关医院感染预防与控制制度的过程记录，也是日常消毒隔离及监控的记录表，具有时限性和连续性的特点。

设计感控表格的思路：

（1）使用该表格的目的及用途是什么？

（2）由谁来落实与记录？

（3）备注说明内容有哪些？

（4）表格以怎样的形式呈现？

（5）如何使用与管理？

案例：以多重耐药菌预防与控制质量管理及清消记录表为例，将《多重耐药菌感染预防与控制制度》中的主要防控措施融入表格中，作为多重耐药菌防控措施执行率的监管，环境清洁消毒是防控多重耐药菌交叉感染的主要措施，如何通过完善的记录加强管理，即是工作内容及指引，又是培训和质控检查的内容。

该表格仅是提供设计思路，希望大家有更好的表格呈现出来分享给感控人。

   建议给记录表使用规范统一封面，背面附有详细填写说明与要求，使用文件夹，定位放置，方便使用。

（五）善于进行工作动态记录  记录有价值的流水帐，如上级部门检查、重要的查房、会诊、培训、会议、开展活动、获得荣誉等，你认为有价值的工作动态都可以图文并茂的形式简要记录下来，在进行工作汇报、总结、编辑简报等方便快捷提取，节省时间，又保证信息准确性。

七、如何管理感控台帐？

当看到各种资料混杂在一起，无序管理，该是怎样的印象？查找一份急需的文件，满桌子翻找，是否浪费时间？所以要重视感控台帐的管理。

1、养成好习惯。及时记录，制定完成时间表，当天记录当天完成，有时限的要及时记录；及时整理，不要拖沓。

2、提前将台帐分门别类规划好资料盒，规定要装入的内容，做好标示，固定放置位置。使用后的台帐及时归入文件盒内，放回原处；

3、使用文件夹，给台帐使用封面。用好标示、标签、目录，清晰明了，易于查找；

4、注意排版的统一美观，尽可能统一字号、字体、排版。

5、用心管理好感控台帐。台帐资料是一个长期的收集、整理过程，从医院开业、科室开诊前已开始了台帐的建立与管理。让日常工作与台账的完成形成同步，避免出现补台账或检查时临时抱佛脚。感控科对科室的感控资料提供一些指引，统一全院管理要求，推行同质化管理；应用“五常法”管理感控台帐：应做到“五常”，即常组织（做好分类）、常整顿（定位管理）、常清洁（常清理）、常规范（立规范提要求）、常自律（养成良好习惯），达到台帐的整洁、有序、美观、高效。

6、日常工作中，要经常进行自查自评，发现问题及时完善纠正，以确保感控台帐记录的原始性、法律性、真实性、准确性。

八、感控台帐管理需要注意问题及思考？

1、感控台帐不等同于感控工作，而感控工作落实的好不好，需要感控工作者到临床去督导检查。

2、感控台帐是日常工作的一部分，及时记录，不断总结完善修订，服务于感控工作。

3、防范台帐造假问题，要经常督导检查记录与落实是否相符；也要检验表格设计与实际要求是否合理。

4、管理者建立感控台帐的目的是为了制度的落实、质量控制和强化管理，根据目的与需要，不断完善与推动感控台帐的管理。也要思考如何更合理建立台帐，体现精简高效，避免增加临床工作负荷。

总之，我们用好感控台帐，助力感控工作，提升管理水平，为医患安全服务，为医疗质量护航。