疫情背景下请关注口腔门诊的气溶胶

2020年9月15日国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》中指出，强调新型冠状病毒主要传播途径仍为经呼吸道飞沫和密切接触传播，但是特定条件下接触病毒污染的物品和暴露于病毒污染的环境可造成接触传播或气溶胶传播。

1、口腔科诊疗的特点

口腔诊疗通常在相对封闭的诊室进行，其操作过程会产生大量悬浮在空气中的固态或液态颗粒，存在气溶胶的传播及致病风险。口腔诊疗过程中的多种操作，例如使用高速手机和超声洁牙机等均可产生气溶胶。诊疗过程中用水用气、打磨材料、操作中涉及的人体组织，以及患者的唾液和呼吸道分泌物等都是气溶胶的重要来源。
2、口腔科与气溶胶

气溶胶的粒径小于50μm，可以长时间漂浮在空气之中并随着空气移动，是空气传播的重要媒介，而空气传播是呼吸道疾病传播的重要方式，因此气溶胶被广泛认为具有致病潜能。气溶胶的致病性与其颗粒大小密切相关。口腔诊疗过程会产生大量大小不一的悬浮颗粒，颗粒的粒径大小不同，其致病性也不同。粒径大于50μm的颗粒称为飞沫，对呼吸系统穿透性较弱，主要致病途径为在运动过程中与鼻黏膜、口腔及眼结膜等直接接触。粒径为10～50um的气溶胶，穿透能力强于飞沫，进入呼吸道后常吸附于咽和气管表面，可在黏膜表面纤毛的摆动下与痰液一起排出。粒径小于10μm的气溶胶，穿透能力更强，可进入细支气管甚至肺泡，短时间内难以被清除，具有较高的致病性。口腔诊疗操作中产生的气溶胶多数粒径小于0．5μm，提示致病风险较高。

3、关于口腔科气溶胶的研究

气溶胶的致病性主要来自于其中的病原体。2017年一项回顾性分析纳入了17项研究,分别探索了牙科诊所的微生物组成。这些研究使用培养技术累计鉴定了38种微生物。其中检出细菌19株(革兰氏阴性7株,革兰氏阳性12株),真菌23属。2006年Rautemaa等认为口腔诊室内气溶胶中的细菌以革兰氏阳性菌(链球菌、葡萄球菌属)最多见。2010年Prasanth等认为口腔诊室中气溶胶以假单胞菌、变形杆菌、革兰氏阳性球菌、需氧芽孢杆菌为主。2012年Kimmerle等发现口腔诊室内气溶胶含量最高的是藤黄微球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。空气中的微生物气溶胶随时间分布可能沉积在诊室物体表面。2015年的一项研究认为:口腔诊室物体表面最常见的为革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等,其次为葡萄球菌、需氧芽孢杆菌等。虽然SARS-CoV-2在气溶胶中是否存在及其含量至今未见报道，亦未发现COVID-2019患者被确认经气溶胶传染，但口腔诊疗中相对封闭的环境、可能产生大量气溶胶的事实以及较长的操作时间都会增加COVID-2019气溶胶传播的风险。因此，在口腔诊疗工作中，采取严格有效的感染防控措施显得尤为重要。

那么常态化疫情防控情况下，口腔门诊的感染防控措施如何落实呢,如何减少气溶胶对人体造成的危害呢？

· 

4、清洁消毒及防护至关重要

（1）做好表面清洁消毒，预防接触传播  含SARS—CoV-2的飞沫和气溶胶可沉降在诊室物体表面，尤其是靠近操作区域，有可能造成接触传播，因此需对牙科综合治疗台及周围环境进行严格的表面清洁消毒。已被确认可有效灭活SARS-CoV-2的试剂包括乙醚、75％乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂。尽量使用一次性器械，干净器械应储存在专门区域有盖的容器中避免气溶胶沉降污染，器械使用后遵照标准流程消毒。印模和修复体送至技工室均应消毒。坚持“一患一室”，作好诊间消毒。接诊患者前在可能污染的物体表面使用一次性避污膜，粘贴部位包括牙椅灯把手、电气和机械控制阀门、牙椅头部和扶手、高速手机和超声器械接口等。牙椅把手和椅旁电脑也是微生物污染的高风险区域。患者离开后，及时用医用消毒湿巾按照“从清洁至污染”的顺序擦拭2遍进行诊间消毒。

（2）做好操作期间的防控措施  操作前，在综合治疗台及高频接触区域表面（如口腔综合治疗台调灯把手、口腔综合治疗台控制台板按键、光固化灯把手、三用枪头、牙科治疗仪器/设备等）使用一次性避污膜覆盖，一人一用一弃。在诊疗前可嘱咐患者使用具有消毒杀菌能力的含漱液漱口或冲洗。操作过程中尽可能实施四手操作，并使用强吸设备。使用橡皮障也可以减少患者漱口频次、减少患者唾液、血液和口腔微生物的溅出，从而降低生物气溶胶的污染。操作后立即进行用物处置及消毒。

（3）落实诊室终末清洁消毒  患者诊疗结束后，对诊室进行清洁消毒处置。使用消毒湿巾、75%酒精对患者接触的物体表面进行擦拭消毒。冲洗吸唾管道及治疗台水路，清洁痰盂。使用空气消毒机对诊室内空气进行消毒，消毒结束后开窗通风，完成以上消毒处置后方可接诊下一位患者。可使用待人消毒的循环风空气消毒设备，无人房间可使用紫外线灯照射消毒，每次1h时以上。常用的空气消毒方式中，紫外线辐照被证明对抑制SARS-CoV-2有效。然而，紫外线强度不足、气流流动过快、病毒被湿润颗粒包绕、辐照时长不足均会削弱紫外线消毒效能。除此之外，每天诊疗工作结束后也可采取其他方式如使用过氧化氢、过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒液喷洒消毒，密闭消毒30min后开窗通风，使用1000mg/L含氯消毒剂负压吸引吸唾管道30s，使用1000mg/L以上含氯消毒剂冲洗痰盂下水系统，每天诊疗开始前、结束后踩脚踏控制板冲洗综合治疗台水路2-3min。

（4）个人防护用品使用  疫情背景下，查验健康码，询问是否有呼吸道症状及流行病学史，根据评估风险选择是否需要核酸检测，根据新冠病毒的传播途径及暴露风险选择医用防护口罩或外科口罩、佩戴带防护面屏等防护用品。